Diese Woche geht es um die erforderliche Form eines Heil- und Kostenplans.

Form eines Heil- und Kostenplans für Zahnersatz bei Kassenpatienten
BGH, Urteil vom 2. Mai 2024 – III ZR 197/23

Der III. Zivilsenat befasst sich mit zahlreichen Vorschriften aus dem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung.

Der bei einer Krankenkasse gesetzlich versicherte Beklagte ließ sich von der Streithelferin in Ober- und Unterkiefer je eine Totalprothese auf Basis eines Implantatsystems einsetzen. Der von der Streithelferin vor der Behandlung erstellte und dem Beklagten ausgehändigte Heil- und Kostenplan sah einen Festzuschuss der Krankenkasse von rund 1.000 Euro und einen vom Beklagten zu tragenden Eigenanteil von rund 12.700 Euro vor. Nach Abschluss der Behandlung stellte die Streithelferin dem Beklagten rund 14.800 Euro in Rechnung. Der Beklagte leistete keine Zahlungen. Die von dem klagenden Abrechnungsunternehmen aus abgetretenem Recht erhobene Klage auf Zahlung des Rechnungsbetrags hatte in den Vorinstanzen nur in Höhe von rund 4.300 Euro Erfolg.

Der BGH verweist die Sache auf die Revision der Klägerin an das OLG zurück.

Entgegen der Auffassung des OLG bedurfte der Heil- und Kostenplan nicht der Schriftform.

Nach § 630c Abs. 3 BGB muss ein Arzt einen Patienten vor der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten informieren, wenn er weiß, dass die vollständige Übernahme der Kosten durch einen Dritten nicht gesichert ist. Ein solcher Heil- und Kostenplan bedarf der Textform, sofern sich aus anderen Vorschriften nicht weitergehenden Formanforderungen ergeben.

Im Streitfall ist die Textform (§ 126b BGB) eingehalten. Vorschriften, die für einen Heil- und Kostenplan die Schriftform (§ 126 BGB) vorsehen, greifen im Streitfall nicht.

Nach § 1 Abs. 2 Satz 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) muss ein Zahnarzt für Wunschleistungen, die über das Maß einer zahnmedizinisch notwendigen Behandlung hinausgehen, einen Heil- und Kostenplan schriftlich (d.h. in der Form des § 126 BGB) vereinbaren. Wenn die Versorgung mit Zahnersatz zahnmedizinisch geboten ist, geht eine Behandlung aber nicht schon deshalb über das Maß des zahnmedizinisch Notwendigen hinaus, weil sie nicht die wirtschaftlich günstigste ist. Zahnmedizinisch notwendig ist vielmehr grundsätzlich jede Behandlungsmethode, die der Erreichung des gebotenen Behandlungszwecks dient. Diese Begriffsdefinition liegt auch den Vorschriften über befundbezogene Festzuschüsse in § 55 SGB V zugrunde.

§ 28 Abs. 2 Satz 4 SGB V schreibt eine schriftliche Vereinbarung für den Fall vor, dass der Versicherte bei Zahnfüllungen eine überobligatorische Versorgung (z.B. Inlays aus Gold oder Keramik statt Plastikfüllung) wählt. Diese Vorschrift ist für Zahnersatzleistungen indes nicht einschlägig.

Die Regelungen über das Verfahren zur Bewilligung von Festzuschüssen für Zahnersatz in § 87 Abs. 1a SGB V sehen die Erstellung eines Heil- und Kostenplans durch den Zahnarzt und dessen Prüfung durch die Krankenkasse vor, nicht aber ein Schriftformerfordernis.

Entgegen der Auffassung des OLG ergibt sich ein Schriftformerfordernis im Streitfall auch nicht aus § 8 Abs. 7 Satz 2 und 3 des Bundesmantelvertrags-Zahnärzte (BMV-Z). Diese Vorschrift verweist für Zahnfüllungen auf § 28 Abs. 2 SBG V und für Zahnersatz auf § 55 SGB V und damit auch auf § 87 Abs. 1a SGB V. Ein Schriftformerfordernis stellt § 8 Abs. 7 Satz 3 BMV-Z nur für den Fall auf, dass der Patient seine Anspruchsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung nicht nachweist und deshalb eine rein privatärztliche Behandlung stattfindet.

Nach der Zurückverweisung wird das OLG zu prüfen haben, ob der erstellte Heil- und Kostenplan inhaltlich ordnungsgemäß und die gestellte Rechnung in vollem Umfang berechtigt ist.

Praxistipp: Entspricht ein Heil- und Kostenplan mit einem gesetzlich Versicherten nicht den maßgeblichen Formvorschriften, kann der Arzt die von der Kasse nicht übernommenen Mehrkosten auch nicht auf der Grundlage von Geschäftsführung ohne Auftrag oder ungerechtfertigter Bereicherung geltend machen. Dem Patienten kann es aber nach Treu und Glauben verwehrt sein, sich auf den Formmangel zu berufen (BGH, U. v. 3.11.2016 – III ZR 286/15 – MDR 2017, 18).