Diese Woche geht es um die Wirksamkeit einer Ausschlussklausel in einem Krankenversicherungsvertrag.

Intransparenz einer Ausschlussklausel in der Auslandsreisekrankenversicherung
BGH, Urteil vom 10. Juli 2024 – IV ZR 129/23

Der IV. Zivilsenat befasst sich mit einer Klausel, die den Versicherungsschutz bei einem vorher bekannten medizinischen Zustand ausschließt, und mit der Umrechnung von Aufwendungen, die in einer ausländischen Währung getätigt worden sind.

Ein Versicherter unterhielt bei der Klägerin eine Auslandskrankenschutzversicherung. Als Inhaber einer Miles & More Kreditkarte war er bei der Beklagten gegen dasselbe Risiko versichert. Im November 2018 flog der Versicherte, bei dem ein Diabetes Mellitus Typ 2 besteht, von Frankfurt nach Miami. Anfang Dezember wurde er in Florida stationär behandelt. Die Klägerin zahlte hierfür rund 34.000 Euro. Hierin sind Zahlungen in Höhe von rund 3.400 US-Dollar an einen als Provider bezeichneten Dienstleister enthalten, der die Abrechnung mit dem Krankenhaus übernommen hat. Die Klägerin verlangt von der Beklagten die hälftige Erstattung der getätigten Aufwendungen. Die Beklagte beruft sich auf eine Klausel in ihren Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die eine Leistungspflicht bei einem im Zeitpunkt des Kreditkartenantrags oder der Reisebuchung bereits bekannten medizinischen Zustand ausschließen.

Das LG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt. Die Berufung der Beklagten ist erfolglos geblieben.

Der BGH verweist die Sache an das OLG zurück, bestätigt dessen Entscheidung der Sache nach aber zum überwiegenden Teil.

Die Klägerin kann die Beklagte nach Maßgabe von § 78 Abs. 2 VVG auf Innenausgleich in Anspruch nehmen, weil beide Versicherungen dasselbe Risiko abdecken. Beide Versicherungsverträge schließen die Eintrittspflicht zwar für den Fall aus, dass ein anderer Versicherer leistungspflichtig ist. Diese widerstreitenden Subsidiaritätsklauseln sind aber so auszulegen, dass sie sich gegenseitig aufheben.

Zu Recht hat das Berufungsgericht ferner den Eintritt eines Versicherungsfalls bejaht. Eine unvorhergesehene Erkrankung im Sinne des dafür maßgeblichen Tatbestands in Nr. 1.4.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen liegt auch dann vor, wenn eine bereits vorhandene Erkrankung nicht vorhergesehene Folgewirkungen zeitigt. Im Streitfall ist der Zustand, der die Behandlung erforderlich gemacht hat, zwar durch den Diabetes Mellitus verursacht worden. Diese Entgleisung ist aber keine vorhergesehene Folge.

Ebenfalls zu Recht hat das Berufungsgericht entschieden, dass die Ausschlussklausel für einen bereits bestehenden medizinischen Zustand in Nr. 1.6.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen wegen Intransparenz unwirksam ist. Die Klausel definiert nicht verständlich, was als medizinischer Zustand zu verstehen ist und in welchem Umfang das Bestehen eines solchen Zustands den Versicherungsschutz ausschließt. Insbesondere ist nicht erkennbar, inwieweit die Leistung ausgeschlossen sein soll, obwohl eine nicht vorhergesehene Erkrankung im Sinne von Nr. 1.4.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen vorliegt.

Die Beklagte ist danach zur hälftigen Erstattung der für die Behandlung der Krankheit entstandenen Kosten verpflichtet. Hierzu gehören aber nicht die Kosten für den Provider. Dieser war nicht mit der Krankenbehandlung betraut. Die für seine Tätigkeit angefallenen Kosten sind allenfalls unter dem Gesichtspunkt der Geschäftsführung ohne Auftrag erstattungsfähig. Hierzu fehlt es an tatsächlichen Feststellungen.

Die der Klägerin zustehenden Kosten für die Behandlung können nicht abschließend beziffert werden, weil nicht festgestellt ist, welcher Euro-Betrag auf die Kosten für den Provider entfällt.

Praxistipp: Wenn für Aufwendungen, die in einer anderen Währung angefallen sind, Ersatz in Euro verlangt wird, sollte für jede einzelne Zahlung der maßgebliche Umrechnungsfaktor angegeben werden.